2/3 Intracitoplazmatikus spermium injekció (ICSI) RÉGI

Intracitoplazmatikus spermium injekció (ICSI)

Fogalom

Intracitoplazmatikus spermium injekciót olyan esetekben végeznek, amikor a hagyományos IVF valamilyen oknál fogva nem működik. A fő indikációs terület: alacsony spermium koncentráció, gyenge motilitás, kóros szerkezetű spermiumok magas aránya, illetve akroszómahiány vagy a spermium-petesejt adhézió defektusa.

ICSI esetén a spermiumot közvetlenül a petesejt citoplazmájába injektálják. Előnye, hogy rendkívül alacsony spermium koncentráció – akár néhány élő spermium a teljes ejakulátumban – mellett is meg lehet termékenyíteni a petesejteket. A spermiumokat hasonlóan preparálják, mint IVF esetén.

A granulóza sejteket enzimesen (hialuronidáz) és mechanikusan eltávolítják a petesejtekről, majd az előkészített spermiumot mechanikusan immobilizálják. Az immobilizáció úgy történik, hogy a spermium farkát az injektáláshoz használt mikropipettával leszorítják a Petri-csésze aljára. Ennek a lépésnek abban is van szerepe, hogy a spermium citoplazmájában található aktiváló faktor (oszcillin) a mechanikai sérülés miatt könnyebben kijut a petesejt citoplazmájába.  Általában viszkózus oldatot (PVP) használnak a spermiumok mozgásának lassítása érdekében, de ez nem kötelező. ICSI alkalmazásával mellékheréből és heréből nyert spermiumokkal vagy spermium előalakokkal – elongált vagy kerek spermatida – is meg lehet termékenyíteni a petesejteket. A motilitás igazából csak az életképesség megítélése miatt lényeges ICSI esetén.

Akár mozdulatlan spermiumokkal is elvégezhető az injektálás. Az élő és élettelen spermiumok elkülönítésére ilyenkor ún. hipoozmotikus duzzasztási tesztet (HOST) végeznek. Megfelelő gyakorlat és technikai háttér (mikromanipulátor, inverz mikroszkóp) szükséges ahhoz, hogy a petesejtek ne károsodjanak tisztítás vagy injektálás során. A spermatogenezis zavarának a páciensek egy részénél genetikai okai vannak. Az Y kromoszóma mikrodeléciói fiú utódban nagy valószínűséggel öröklődnek. Ilyenkor ugyanis az Y kromoszóma kis darabkái gyakorlatilag kitörnek a helyükről, és éppen azok a darabkák, amelyek a spermiumok képzőséséért felelnek. Egyes számítások szerint néhány millió év múlva maga az Y kromoszóma is eltűnik.

GRATULÁLUNK, ÖN A TANEGYSÉG VÉGÉRE ÉRT!

2/2 Az IVF RÉGI

In vitro fertilizáció

Hormonális előkészítés és ciklus monitorizálás után a petesejteket follikulus aspirációval nyerik az ovuláció indukció után 35-36 órával. Az érett tüszők tartalmát vákuum alkalmazásával steril műanyag csőbe nyerik. Sztereó mikroszkóp segítségével átvizsgálják a tüszőfolyadékot és a petesejteket a granulóza sejtekkel együtt (cumulus oophorus complex, COC) pufferált oldatban átmossák és táptalajba helyezik. A spermiumok előkészítése az inszeminációnál ismertetett módszerekkel (sűrűséggradiens centrifugálás és/vagy felúsztatás) történik. Mindkét módszer célja az, hogy a spermiumokat elválasszák az ondóplazmától. Ez a folyamat fiziológiás körülmények között a cervixben játszódik le. A feldolgozás utolsó lépésében a spermiumokat a megtermékenyítéshez használt tápoldatban higítják. Ez általában megegyezik azzal a tápoldattal, amelyben a petesejteket is tenyésztik a follikulus aspiráció után.

A megtermékenyítést a petesejtnyerés után 2-5 órával végzik el. Éretlen petesejtek esetén in vitro maturációt (IVM) követően későbbi időpontban történik a megtermékenyítés. Néhány szerző a megtermékenyítés időtartamának lerövidítését javasolja. Ebben az esetben a petesejteket megtisztítják a spermiumok hozzáadása után két órával. Ezzel a technikával az embriók átlagos minősége jobb volt és implantációs rátát is sikerült növelni. Éretlen petesejtek esetén a rövidebb spermium hozzáadási idő nem célravezető. A megtermékenyülést 16-18 órával a spermiumok hozzáadása után ellenőrzik mikroszkóp (sztereó vagy inverz mikroszkóp) segítségével.

Egészségügyi tipp

Szakirodalmi adatok alapján az optimális spermium koncentráció 50-150.000 spermium petesejtenként. Ennél magasabb koncentrációt nem érdemes alkalmazni, mert az csökkenti az embriók in vitro tenyésztésének eredményességét.

Szabályos megtermékenyülés esetén két ún. előmagot (pronukleusz) lehet megfigyelni a petesejt centrális részén. A kórosan termékenyült petesejteket (triploid, ritkábban poliploid, vagyis háromszoros, esetleg többszörös kromoszóma állomány) és meg nem termékenyült petesejteket el kell különíteni. A triploid (3PN) petesejtek nagyobb része extra spermium behatolása miatt keletkezik, a maradék pedig a második sarki test képződése nélkül végbement sejtmag osztódás következménye. A petesejtek egy részénél csak egy előmagot lehet megfigyelni. Az utóbbi években elterjedt „time lapse” embrió monitorizálás során szerzett tapasztalatok alapján a két előmag képződése nem minden esetben történik szinkronban, kisebb-nagyobb időbeli eltérés normálisnak tekinthető.

Fogalom

A leszívott petesejtek még kvázi éretlenek, olyan értelemben, hogy osztódásuk nem fejeződött be, a befejezéshez szükség van a spermium jelenlétére is.

A megtermékenyülés másik fontos jele az ún. második sarki test megjelenése. Ez jelzi azt, hogy a meiotikus osztódás második szakasza is befejeződött a petesejt spermium által történt aktiválása után.

A két előmagot (2PN) tartalmazó zigóta sem mindig diploid. Az ivarsejtek érése során bekövetkező hibák miatt az érett ivarsejtek egy része aneuploid, vagyis egy vagy több kromoszómából többet vagy kevesebbet tartalmaz. Az aneuploid ivarsejtek aránya az életkorral főleg a nőknél jelentősen nő. Több oka is lehet annak, ha egy petesejt nem termékenyül meg. A spermium vagy a petesejt defektusa akadályozhatja a spermium kapcsolódásának vagy penetrációjának elmaradását. A petesejt citoplazmás éretlensége és a korai kromoszóma kondenzáció is a lehetséges okok között szerepel.

Az embriók fejlődését naponta vagy kétnaponta ellenőrzik. 48 órával a megtermékenyítés után 2-4 sejtes, 72 órával pedig 6-8 sejtes állapot tekinthető optimálisnak, persze ennél lassabb vagy gyorsabb fejlődés esetén is van esély az implantációra. A három napos, vagy 8 sejtes embrió minden sejtje egyforma, még nem kezdett specializálódni. Ezek a sejtek a blasztomerek. Ilyenkor az embrió ún. totipotens, vagyis minden sejtjéből elvben ugyanaz az élőlény jöhet létre. A tudomány ezt is klónozásnak hívja, a gyakorlatban tilos végezni. A természetben azonban időnként megtörténik, és ez az alapja az egypetéjű ikrek születésének.

A szakirodalom azt mutatja, hogy megfelelő in vitro fejlődés esetén a blasztociszta (hólyagcsíra) stádiumban történő beültetéssel lehet a legmagasabb implantációs rátát elérni. Ilyenkor az embrió már 5 napos, és elindul a sejtek specializálódása: létrejön egy külső sejtréteg (trophoblaszt, vagy trophectoderm sejtek), ezen belül pedig egy zsákszerű képződmény, ezt hívják embriózsáknak. Ebben is találhatók sejtek szép számmal, de ezek már nem totipotensek, csak pluripotensek, számos képességüket elvesztették. A blasztociszta tenyésztés feltételeit az 1990-es évek második felében, az ún. szekvenciális táptalajok kifejlesztésével sikerült megteremteni. Szekvenciális tenyésztés esetén az embriókat korai stádiumban 2PN-től 6-8 sejtes állapotig) egy ennek megfelelő összetételű táptalajban tenyésztik. Ilyenkor az embrió bioszintetikus aktivitása alacsony és a későbbi fejlődési szakasztól eltérő szénhidrát- és fehérjeigénnnyel rendelkezik. A 6-8 sejtes embriókat egy újabb, speciális összetételű táptalajba helyezik, amelyik alkalmas arra hogy egészen blasztociszta stádiumig kielégítse az embriók anyagcsereigényeit.

Az embrió minősítésről tudni érdemes

A különboző embrió-minősítési rendszerekben közös az, hogy a blasztomerek méretbeli eltérést, a citoplazmás rendellenességeket (vacuolum, zárvány stb.) és az ún. fragmentumokat (a blasztomereken kívül elhelyezkedő sejtmag nélküli citoplazmás képződmények) veszik figyelembe az osztályozásnál. Az embriók beültetése (embrió transzfer, ET) a megtermékenyülés után elvileg bármikor történhet. A tapasztalatok azt mutatják, hogy legalább a megtermékenyítéstől számított második napig érdemes várni.  A szakértők, és a klinikák között nincs teljes egyetértés a 3 napos, és az 5 napos transzfert illetően. Mindkét iskola képveselői számos pro és kontra érvet tudnak felvonultatni.

A beültetés során az embrió(ka)t általában két levegőbuborék között kevés tápoldattal együtt vékony műanyag katéterbe töltik. A katétert ezután felvezetik a méhüregbe. A katéter külső részén feltüntetett méretskála alapján lehet nyomonkövetni hogy meddig kell felvezetni a katétert a méhüregben. Hasi ultrahangos monitorizálással a beültetés optimális helye még pontosabban meghatározható.

GRATULÁLUNK, ÖN A TANEGYSÉG VÉGÉRE ÉRT!

2/1 Az inszeminációs technikák RÉGI

Az inszeminációs technikák

Napjainkban inszemináció, vagyis a női testen belüli megtermékenyítés elvégzését az alábbi indikációk esetében javasolják:


  • cervikális faktor

    (ismételt negatív poszt-koitális teszt esetén)

  • férfi eredetű meddőség enyhébb formái

  • szexuális rendellenességek

    (retrográd ejakuláció, vaginizmus, hypospadiasis, impotencia)

  • ismeretlen eredetű meddőség


Fajtáit tekinve lehet saját (AIH), vagy donoros (AID), illetve kivitelezését tekintva intracervikális (ICI), intrauterin (IUI), illetve perfúziós.

Fogalom

Sokan gondolhatják, hogy az inszemináció elvégzése előtt nem kell az ondót kezelni. A gyakorlatban azonban a natív ondót feldolgozzák a beavatkozás előtt. A spermapreparálás két leggyakrabban alkalmazott módszere a felúsztatás (swim-up technika) és a sűrűséggradiens centrifugálás (DGC).


Egészségügyi tipp

Terhességi ráta vonatkozásában nincs lényeges különbség a két ondókezelési módszer között

DGC során különböző koncentrációjú sűrűséggradiens oldatokat (leggyakrabban 80 %-os és 40 %-os) rétegeznek egymásra. Az ondót a felső, hígabb réteg tetejére cseppentik. A centrifugálás során a spermiumok a centrifugacső alján ülepednek le. Ezzel a módszerrel a spermiumokat hatékonyabban lehet elválasztani az ondó többi részétől. Felúsztatás során az ondóból nagyobb koncentrációban kerülnek szennyező anyagok (pld. törmelék, baktérium, cink stb.) a mozgó spermiumokat tartalmazó felülúszóba. Reaktív szabadgyökök (ROS) mindkét módszer alkalmazásakor keletkeznek az oldatban, melyek a spermiumok mebránjainak, illetve DNS állományának károsodását okozhatják.

A feldolgozás utolsó lépésében a koncentrált, mozgó spermiumokat az inszeminációhoz használt oldattal higítják. hagyományos inszemináció esetében a spermium szuszpenzió végső térfogata 0,3-0,5 mL, perfúziós inszemináció esetén pedig 4 mL. Utóbbi eljárásnál a nagyobb térfogatra azért van szükség, mert így lehet átöblíteni a petevezetőket. A cél az, hogy a mozgó spermiumok minél közelebb kerüljenek az ovuláció során kiszabadult petesejthez. Intrauterin inszemináció esetén a preparált mintát vékony műanyag katéter segítségével juttatják a méhüregbe.

Inszemináció előtt enyhe petefészek stimulációt végeznek és ultrahangos vizsgálattal követik a tüszők érését. Elsősorban klomifén-citrátot használnak hMG-vel vagy rFSH-val kombinálva. A többes terhesség elkerülése érdekében maximálisan két domináns tüsző (>15 mm) elérése a cél. Minden 10 mm-nél nagyobb tüszőt figyelembe kell venni és szükség esetén le kell állítani a kezelést. Az ovuláció indukciót, vagyis a petesejtek tüszőből történő kilökődését a hCG injekció beadásával érik el. Az inszeminációt 12-36 órával a hCG injekció beadása után kell elvégezni. A legtöbb szerző egyetlen, jól időzített inszeminációt javasol egy adott cikluson belül. Az inszeminációval elérhető terhességi ráta 15 % körül van. A magyar hatályos jogszabályok szerit az IVF megkezdése előtt, ha csak egyéb nőgyógyászati, vagy férfigyógyászati ok nincs, inszeminációt kell végezni 6 alkalommal.

GRATULÁLUNK, ÖN A TANEGYSÉG VÉGÉRE ÉRT!

1/4 A stimulációs protokollok szerepe RÉGI

A stimulációs protokollok szerepe

Ahhoz, hogy megfelelő számú érett petesejtet nyerjenek, a női szervezetet hormonálisan stimulálni kell (kontrollált ováriális hiperstimuláció). Trounson és mtsi. vezették be a klomifén citrát (CC) és humán menopauzális gonadotropin (hMG) kombinációjával végzett stimulációs protokollt. Stimulált ciklusban több petesejtet lehetett nyerni (átlagosan: 10-15), ami jelentősen növelte az IVF hatékonyságát. Az ovulációt és petesejtek kinyerését (follikulus aspiráció) humán chorion gonadotropin (hCG) beadásával pontosan lehetett időzíteni. Trounson azt is megfigyelte, hogy a megtermékenyítés késleltetésével az éretlen petesejtek egy része érett állapotba jut.

Az 1980-as években alakult ki az IVF kezelések ma is ismert menetrendje. A korábbi laparoszkópos eljárás helyett elterjedt az ultrahang-vezérlés mellett végzett transz-vaginális aspiráció. Patrick Quinn kifejlesztett egy olyan táptalajt, melynek összetétele a petevezetőben található folyadékhoz hasonló.

Történelem

Az első, fagyasztott-felengedett embrió beültetését követően létrejött terhességről szintén Trounson és munkatársai számoltak be. A preimplantációs (beültetés előtti) genetikai vizsgálatot (PGD) 1989-ben végeztek először humán embriókon. Az 1990-es évek egyik legnagyobb áttörését az intracitoplazmatikus spermium injekció (ICSI) bevezetése jelentette, amit Palermo publikált 1992-ben.

Az ICSI bevezetésével egy újabb korszak vette kezdetét az asszisztált reprodukcióban. Lehetővé vált, hogy akár egyetlen egy, mozdulatlan, vagy éretlen spermiummal is lehessen sikeres megtermékenyítést elvégezni. Ilyenkor ugyanis az embriológus szakember veszi át a természet szerepét, és egy arra alkalmas eszköz (mikromanipulátor) segítségével juttatja be a spermiumot a petesejt citoplazmájába.

Az elmúlt 20 évben egyre-másra jelentek meg a különböző technikai finomítások, újabb táptalajok, újabb genetikai vizsgálatok. Mindezek ellenére az ART átlagos sikere továbbra is 25-35% között mozog.

GRATULÁLUNK, ÖN A TANEGYSÉG VÉGÉRE ÉRT!

1/3 Az ART úttörői RÉGI

Az ART úttörői

A donor inszemináció elfogadtatása nem volt egyszerű történet. Az 50-es években az USA-ban a törvény szerint „a donor inszemináció ellentétes a közerkölccsel és a morállal”, az aktuális pápa pedig nemes egyszerűséggel bűnnek nyilvánította. A helyzet 1968-ig nem is nagyon változott. Ekkor azonban a Kaliforniai Legfelsőbb Bíróság kimondta, hogy a donor inszeminációból születő gyermek neveléséért „csakis a törvényes apa a felelős, nem pedig az egyébiránt névtelen donor”.

Eleinte kevés jelentkező volt, de a helyzet megváltozott, amikor a wisconsini egyetem közzétette azon felmérését, miszerint a nőgyógyászok óriási számban kezelik a terméketlen párokat úgy, hogy a spermamintát nemigen vizsgálják. A közzéadott jelentés erősen megnövelte az igényt a spermabankok iránt. A valódi áttörés 1985-ben következett be, amikor felfedezték az AIDS-t. Ennek hatására az USA-ban 1988-tól rendeletileg csak előzetesen lefagyasztott és tárolt spermiumokat lehetett inszeminációra felhasználni, és fagyasztás előtt HIV vizsgálatot kellett végezni. Ezt 6 hónap tárolás után meg kellett ismételni. Egyébként az első szülésről, sikeres intrauterin inszeminációt (IUI) követően 1982-ben számolt be a szakirodalom.

Történelem

Két amerikai orvos, Cappy Rothman, és Charles Simms megalapította az első hivatalos spemabankot California Cryobank néven, 1977-ben. Az ötlet nem volt új, Montagezza már a 19. században felvetette az ötletet, méghozzá kifejezetten inszemináció céljára. A kiindulási koncepció nagyon egyszerű volt: mindazon férfiak, akik terápiás, vagy olyan műtéti beavatkozásra vártak, amely veszélyezteti a nemzőképességüket, lehetőséget kaptak ondójuk lefagyasztására és tárolására saját célra (autokonzerválás, bértárolás).


Egészségügyi tipp

Magyarországon az első hivatalos, professzionális spermabank 1998-ban alakult meg, KRIO Intézet néven.

Történelem

Az első sikeres in vitro fertilizációs (IVF) beavatkozást 1978-ban végezte Edwards és Steptoe. A beavatkozás áttörést jelentett a meddőség kezelésében, és a 2000-es években a beavatkozást végző orvosok Nobel díjat kaptak érte. Az IVF története egészen az 1890-es évekig vezethető vissza, amikor Walter Heape, a cambridge-i egyetem professzora nyulaknál végzett embrió beültetést. 1934-ben Gregory Pincus nyúl petesejteket és spermiumokat kevert össze egy óra üveg fedelén és a fejlődő embriókat másik nőstény állatba ültette vissza. Az első bizonyított IVF terhességet Min Chueh Chang, kínai reprodukciós szakember érte el nyulaknál amikor fehér nőstény

In vitro fertilizáció (IVF) esetén a petesejtek megtermékenyítése a szervezeten kívül történik.

GRATULÁLUNK, ÖN A TANEGYSÉG VÉGÉRE ÉRT!

1/2 Mi az inszemináció? RÉGI

Mi az inszemináció?

Fogalom

Inszeminációnak nevezzük az ART azon típusát, amikor a megtermékenyítés a testen belül történik meg. Több típusa is van: intracervikális inszemináció (ICI), intrauterin inszemináció (IUI), illetve perfúziós inszemináció. A leggyakoribb az IUI, ilyenkor a méhüregbe juttatják az ondósejteket. ICI esetében csak a méh alsó részébe, a cervixbe helyezik a spermiumokat, a perfúziós esetében pedig a petevezetékbe. Lehet ezen kívül homológ, vagyis a férj spermiumaival történő, vagy heterológ, más néven donoros inszemináció.

Történelem

Az első dokumentált humán beavatkozást az 1790-ben években végezte John Hunter Londonban egy vászonkereskedő feleségén. 1909-ben publikálták a második sikeres kísérletet. A dolog érdekessége, hogy a szerző, egy bizonyos Addison Davis Hard, egy 25 évvel korábbi esetet írt le.

További érdekesség, hogy ez valójában donoros inszemináció volt, mert az asszony férje azoospermiában szenvedett, azaz steril volt. A donor a beavatkozást végző orvoscsoport egyik egészséges tagja volt, és mint később kiderült, a férj nem emelt kifogást az ügy ellen, sőt a pár elégedetten vette tudomásul az áhított terhességet. Később Ilya Ivanovics Ivanov orosz tudós dolgozta ki a mesterséges inszemináció gyakorlati módszereit háziállatokon, melyeket módosításokkal a mai napig is alkalmaznak. Humán vonalon sokáig csak bizonyos indikációk esetén (fiziológiás vagy pszichológiai diszfunkció, mint retrográd ejakuláció, hypospadiasis vagy impotencia ) végeztek inszeminációt. Az eljárás végül a donor sperma minták megjelenésével vált igazán elterjedtté.

Az indikációs terület is bővült, például a cervikális nyákban kimutatható spermiumellenes antitestek esetén is javasolták inszemináció elvégzését. A 1940-es évek második felétől az asszisztált reprodukció új korszakának kezdetét, amikor is egyre több publikáció jelent meg a spermium mélyhűtésével kapcsolatban.  Polge és munkatársai 1949-ben mélyhűtöttek először sikeresen baromfi – és szarvasmarha ondót, glicerint használva védővegyületként. Az első humán terhességről fagyasztott spermiumok felhasználásával

A modern multi-tasking refrigerator

Egészségügyi tipp

A LEFAGYASZTOTT SPERMÁT ÉVEKIG FEL LEHET HASZNÁLNI!

1953-ban számoltak be Sherman és munkatársai, az eredményeket az ellenséges tudományos légkör miatt viszont csak több mint tíz év múlva publikálták. A mélyfagyasztással lehetővé vált, hogy a mintanyerést, illetve a beavatkozást időben és térben el lehessen választani egymástól.

GRATULÁLUNK, ÖN A TANEGYSÉG VÉGÉRE ÉRT!

1/1 Mi a meddőség? RÉGI

Mi a meddőség?

Asszisztált reprodukciós technikák (ART) néven említik az összes olyan eljárást, amely elősegíti a terhesség létrejöttét meddőség esetén. Meddőségről akkor beszélünk, ha 35 évnél fiatalabb nők esetében egy év, idősebb nők esetében pedig hat hónap rendszeres, fogamzásgátlás nélküli házasélet során nem jön létre terhesség. Becslések szerint világszerte mintegy 72,4 millió pár érintett a meddőség valamilyen formájában. A Központi Statisztikai Hivatal (KSH) adatai szerint Magyarország lakossága folyamatosan csökken. Ennek egyik oka az élve születések számának csökkenése. Másrészt a meddőség gyakorisága Nyugat Európához és az Amerikai Egyesült Államokhoz hasonlóan nő (a lakosság 15-20 %-a).

Régebben a meddőséget női problémának tekintették, ma már bizonyított tény hogy a meddőség hátterében többféle okot is találunk. Szakirodalmi adatok alapján a meddőség 20 %-ban ovulációs zavarokra, 30 %-ban a petevezető és méh rendellenességeire, 10 %-ban a spermiumok migrációjának zavarára, 30 %-ban férfi eredetű faktorokra vezethető vissza. A meddő párok 40 %-ánál több faktor is szerepet játszik a meddőség kialakulásában, 10-15 %-ban pedig a meddőség okát nem sikerül tisztázni.

Fogalom

Meddőségről akkor beszélünk, ha 35 évnél fiatalabb nők esetében egy év, idősebb nők esetében pedig hat hónap rendszeres, fogamzásgátlás nélküli házasélet során nem jön létre terhesség.


Egészségügyi tipp

AMENNYIBEN MEDDŐSÉG JELEIT TAPASZTALJA KÉRJE KI KEZELŐORVOSA TANÁCSAIT!

Történelem

Spermiumokat először Antoni van Leewenhoek (1632-1723) figyelt meg a maga által készített mikroszkóp segítségével 1677-ben. Azt feltételezte, hogy minden egyes spermium egy teljesen kifejlődött állatkát tartalmaz. A későbbi kutatások persze tisztázták a spermiumok valódi szerepét a megtermékenyítésben.

Natural insemination

Spallanzani olasz szerzetes az 1700-as években már kísérleteket végzett a spermiumokkal: hógolyóba gyúrta a saját produktumát, és rájött, hogy az ondósejtek túlélik a fagyasztást. Azt, hogy mi késztette őt erre, az máig rejtély. Ugyancsak ő volt, aki az első sikeres, bár kutyán elvégzett inszeminációról számolt be 1784-ben.

GRATULÁLUNK, ÖN A TANEGYSÉG VÉGÉRE ÉRT!